二、推荐意见
（一）负重屈膝时膝前痛，即髌股关节疼痛，是PFOA的典型症状（推荐等级：强推荐；证据等级：C）。
膝前痛通常是PFOA患者就诊的最主要症状[8]。国际髌股关节骨关节炎协会（International Patellofemoral Osteoarthritis Consortium）2018年发布专家共识，指出髌股关节疼痛是PFOA的典型临床症状，与上下楼梯时中等程度疼痛症状结合后诊断PFOA的特异性高达97%[9]。在平地行走、上下楼梯以及蹲起动作时，人体对髌股关节所产生的压力分别是体重的1.2倍、3~3.5倍以及7~11倍[10,11,12,13]，因此PFOA患者在进行负重屈膝活动时髌股关节更容易出现疼痛症状[14]。
（二）PFOA的主要体征包括下蹲试验阳性、髌骨研磨试验阳性和股四头肌抗阻试验阳性（推荐等级：弱推荐；证据等级：C）。
体格检查对PFOA的诊断具有重要意义，但尚无可直接诊断PFOA的特异性体格检查[15,16]。目前最可靠的体格检查为下蹲试验，敏感性为91%~94%，特异性为46%~50%[17]，其阳性体征为下蹲时引出膝前区疼痛。约80%的髌股关节疼痛患者存在该阳性体征[16,18]。股四头肌抗阻试验、髌骨研磨试验或膝关节活动时髌骨周围摩擦音或摩擦感也是PFOA较常见的体征，但灵敏度及诊断效能均较低[8,16,19,20]。Cook等[17]认为结合以上三个检查可以提高诊断效能。
（三）PFOA的X线片表现为髌股关节间隙狭窄、髌骨周缘骨赘形成以及软骨下骨硬化，MRI可早期观察到软骨形态学改变和骨髓信号异常（推荐等级：强推荐；证据等级：B）。
X线片检查是诊断PFOA的首选检查方法。推荐使用髌骨轴位X线片观察髌股关节间隙狭窄、髌骨周缘骨赘形成和软骨下骨硬化情况，明确是否存在髌骨倾斜、髌骨脱位或半脱位和滑车发育不良等情况[8,21]。MRI可早期观察到X线检查难以发现的髌股关节形态学改变、软骨形态学改变和骨髓信号异常等[22]，也可对关节软骨缺损深度和面积进行精确评估[23,24,25]。一项Meta分析研究结果显示：在影像学膝关节骨关节炎人群中，不论是否合并膝关节疼痛症状，MRI均可有助于PFOA的早期诊断[3]。
（四）PFOA应与髌骨软化症、髌骨不稳、低位髌骨、高位髌骨、滑膜皱襞综合征以及其他炎性膝关节病相鉴别（推荐等级：弱推荐；证据等级：C）。
膝前痛是PFOA最主要的临床症状，尤其多见于中重度PFOA患者[26]。但膝前痛并非PFOA的特异性临床表现，应与其他可能引起膝前痛的疾病相鉴别，如髌骨软化症、髌骨不稳、低位髌骨、高位髌骨、滑膜皱襞综合征以及其他炎性膝关节病等[27,28,29]，结合临床症状、体格检查、影像学表现及实验室检验指标进行综合判断。
（五）改变生活方式可以在一定程度上减轻PFOA疼痛症状，应避免可能加重髌股关节负荷或导致髌股关节软骨损伤的生活习惯（推荐等级：强推荐；证据等级：D）。
通过对PFOA患者进行健康教育并帮助其改变生活方式，可在一定程度上改善PFOA疼痛症状[27]，如控制体重以及避免长时间攀爬阶梯、爬山、反复跳跃或蹲起等动作[30]。虽然目前尚缺乏高质量研究证据明确证实改变生活方式对PFOA的疗效，但其方便执行且产生不良反应的风险低[27]，因此仍然是目前推荐使用的治疗方案。
（六）加强膝关节周围肌肉力量有助于增强髌股关节稳定性及改善PFOA疼痛症状（推荐等级：强推荐；证据等级：B）。
第4版国际髌股关节疼痛研究协会（International Patellofemoral Pain Research Retreat）专家共识提出：运动治疗不仅可在短期内缓解PFOA疼痛症状，亦可中长期改善疼痛症状、提升关节功能。此外，该共识明确推荐使用膝关节联合髋关节功能锻炼疗法，相比单纯的膝关节功能锻炼疗法可获得更显著的效果[31]。针对膝关节的功能锻炼应以非负重（抗阻伸膝）训练为主，而针对髋关节的肌肉锻炼应以臀部后外侧肌肉为主[32]。这些运动疗法可增加髌股关节接触面积，从而缓解疼痛以及增强髌股关节稳定性[33,34,35,36]。
（七）可以联合使用两种及以上不同物理治疗方法缓解PFOA疼痛症状（推荐等级：弱推荐；证据等级：C）。
在改变生活方式和加强肌力锻炼的基础上，还可联合髌骨肌内效贴、手法治疗、超声治疗及经皮神经电刺激等物理治疗方法对PFOA进行治疗，以缓解疼痛症状[37,38,39,40]。其中，髌骨肌内效贴被证实可有效矫正髌骨不良位置、减轻髌股关节压力及缓解疼痛症状[41,42]。而髌骨支具、髌股支持带治疗PFOA或髌股关节疼痛的疗效尚不确切[9,31]。
（八）PFOA的药物治疗应遵循膝关节骨关节炎的药物治疗原则，包括外用药物、口服药物以及关节腔内注射药物治疗（推荐等级：强推荐；证据等级：B）。
PFOA是膝关节骨关节炎的一种亚型，目前针对PFOA的药物治疗与膝关节骨关节炎的药物治疗原则无明显差异。参考我国2018年版《骨关节炎诊疗指南》及2020年版《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南》，药物治疗应遵循阶梯治疗原则，优先选择高效、低成本的治疗方式，逐步增加或调整用药方案[1,43]。一般优先选择外用非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）改善髌股关节疼痛症状，对疼痛持续存在或中重度疼痛患者可选择口服NSAIDs，包括非选择性NSAIDs和选择性环氧化酶-2抑制剂，但需警惕胃肠道和心血管等不良事件[43,44]。若干项随机对照试验发现在包含PFOA的膝关节骨关节炎患者中，关节腔注射透明质酸钠可缓解膝关节疼痛[45,46]。
（九）对非手术治疗无法缓解疼痛症状且合并髌股关节软骨退变缺损或软骨下骨损伤的PFOA患者，可考虑进行修复性手术治疗（推荐等级：弱推荐；证据等级：C）。
经基础治疗和药物治疗疼痛症状无法缓解的PFOA患者，当髌股关节发生软骨退变缺损或软骨下骨损伤时可考虑进行修复性手术治疗。具体方案取决于病变大小及患者自身诉求等诸多因素[47,48]：对软骨缺损面积<2.5 cm2且患者对膝关节功能要求不高的关节软骨损伤，可采用关节软骨修复术，包括微骨折术、Pridie钻孔术、软骨成形术等；对软骨缺损面积较大者，可选择自体软骨细胞移植术、骨软骨移植术等[47,48,49,50]；对累及软骨下骨的中等面积至较大面积的软骨损伤，可采用自体或异体骨软骨移植术[51,52,53,54]。
（十）对髌股轨迹不良以及应力异常的PFOA患者，可考虑采用胫骨结节前内移位术（推荐等级：弱推荐；证据等级：D）。
目前针对髌股轨迹不良（Q角大于20°）且有应力异常的PFOA，文献报道中多采用胫骨结节前内侧移位术进行治疗。该术式可减轻髌股关节接触面压力，从而缓解髌股关节疼痛症状[55,56,57,58]。胫骨结节前内移位术可与其他手术如胫骨高位截骨术联合实施[59,60]，但需注意胫骨结节前内移位术并发症的风险，如胫骨结节前移过度、骨不连、皮肤坏死甚至骨筋膜室综合征等[56,61,62]。
（十一）对髌骨轨迹不良的PFOA患者，也可采用外侧支持带松解等软组织平衡手术（推荐等级：弱推荐；证据等级：D）。
外侧支持带松解术多用于复发性髌骨脱位或半脱位、髌骨外侧压迫综合征（lateral patellar compression syndrome，LPCS）等疾病[63]，可矫正髌骨对位不良、改善髌骨运动轨迹并减轻髌股关节接触面压力。但单独采用该术式治疗PFOA的效果不明确，一般需与其他修复性手术联合实施，如胫骨结节移位术及关节软骨修复手术等[59,60,64,65]。
（十二）对其他治疗方法无效且日常生活受到严重影响的PFOA患者，关节置换手术仍为最佳选择。但应严格掌握手术适应证和禁忌证，单纯PFOA应首选部分膝关节置换术，即髌股关节置换术（推荐等级：强推荐；证据等级：C）。
适用于PFOA的膝关节置换术主要包括全膝关节置换术和髌股关节置换术。髌股关节置换术具有创伤相对较小、能保存更多骨量以及术后恢复较快等优点，其手术适应证主要为严重影响日常生活且其他治疗无效的原发性单纯PFOA[66,67,68]，此外还包括创伤后PFOA以及滑车发育不良等[69,70,71,72]。髌股关节置换术的绝对禁忌证为：合并TFOA、髌股关节对线不良、膝关节不稳[韧带和（或）半月板损伤]、下肢力线异常[外翻畸形>8°和（或）内翻畸形>5°]以及处于急性感染期的患者；相对禁忌证为：股四头肌萎缩、低位髌骨以及体质指数≥30 kg/m2的患者[72,73]。值得注意的是，对单纯PFOA建议选择髌股关节置换，而PFOA合并TFOA时则应考虑全膝关节置换。